1.1.5 异常行为的定义

总而言之，界定异常行为时通常要考虑很多因素，而不仅是与众不同或行为另类，尽管后者可能是一个事情哪里不对劲儿的信号。一些异常行为是危险的，但危险并不是定义异常行为的必要条件。在本书里，对异常行为（abnormal behavior）的定义是：不符合个体发展、文化和社会的常模，引起情绪痛苦或干扰了日常功能的行为。

接下来的章节将考查许多不同类型的异常行为。这些异常行为的判定将使用《精神障碍的诊断与统计手册》第4版文本修订版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fourth Edition,Text Revision）（American Psychiatric Association，2000）作依据，该手册简称DSM。该诊断系统所用的方法是注重精神障碍的症状和科学基础，包括临床表现（特定症状集合）、病因学（障碍如何发生）、发展阶段（儿童的障碍与成人有何不同）和功能损害（障碍的直接和长期结果如何）。DSM系统使用绝对方法来界定异常行为。虽然这个方法尚有争议（参见“研究热点：异常行为分类的绝对方法与维度方法”），但它在美国仍然是被广泛接受的诊断系统。

研究热点　异常行为分类的绝对方法与维度方法

目前的诊断系统《精神障碍的诊断与统计手册》（DSM）提出了精神障碍分类的绝对方法。DSM假设一个人要么有障碍要么没有，就像一个人要么是男性要么是女性一样。当前的DSM优于以往的诊断系统，以往的诊断系统与理论相联系却未必有数据做支持。然而，绝对方法依然存在两个问题：①现实中的症状集合很少完美地仅归于某一类；②下诊断的时候个体是否有“足够”的症状。

事实上，心理痛苦的人很少只患有一种精神障碍（Nathan＆Langenbucher，1999）。一位患进食障碍的女性也常伴有抑郁。她是否患有两种不同的疾病，或者她的抑郁只是不正常饮食模式的一部分？做出这些区别已经不仅是学术范围要讨论的事情了，它关系到对某个状况是否进行治疗的问题。例如，它决定一位心理学家是对患者进行抗抑郁的药物治疗还是只监控她的悲伤情绪，看看这些情绪是否在进食障碍得到成功治疗后随之消失。

第二个问题——下诊断的时候个体是否有“足够”的症状，可通过下面的例子阐明。害羞和悲伤作为两种行为，更可能是两种不同的人格维度而非不同的类别。当个体被诊断患有某种精神障碍时怎么算有“足够的悲伤”或“足够的害羞”？害羞是一种人格特征还是一种精神障碍？目前，个体被认为患有精神障碍的前提是这种痛苦要足够严重或已经产生了功能损害的结果。然而，在很多情况下这只是人为区分，这就可能排除了中度痛苦的人寻求帮助的机会。在科学上，维度方法可用来了解异常行为的严重程度随时间推移如何变化，或增加或减少，也可用来了解行为如何从一种障碍变为另外一种。

研究人员还在继续研究描述异常行为的最准确方式。确定用最合适的方式来描述精神障碍将是未来很多年里的一个研究主题。

1.一般人群中的异常行为

精神障碍在一般人群中是很常见的。大约48%的美国成年人都会在人生的某个阶段罹患某种精神障碍。每年，大约有30%的人会患某种精神障碍（Kessler et al.，1994）。在美国最常被报告的疾病是焦虑障碍和酒精依赖（见表1-1）。超过17%的成年人患有严重抑郁，超过15%的人在其人生的某个阶段罹患酒精依赖症。社交和特定恐惧症也是常见的疾病，约有13%和11%。显然，许多人患有严重精神障碍，这就需要我们更多了解这些疾病并且找出有效的治疗方法。

2.影响异常行为表现的因素

当考虑到异常行为是否发生以及何时发生时，背景因素发挥了重要作用。比如会考虑到一些包括个人特征的因素，如性别、种族或民族。例如，女性更有可能患上焦虑障碍（见第4章）和心境障碍（见第6章），男性更有可能患上酒精和药物滥用（见第9章，Kessler et al.，2005）。当涉及种族、民族时，白人及非裔美国人在很多精神障碍上患病率相同。拉丁裔人比非拉丁裔白人更可能患有像抑郁这样的心境障碍。此外，正如我们将在本书中所看到的，文化可能会影响症状的表达。

社会经济地位（socialeconomic status,SES）指的是家庭收入和教育成就，是影响精神障碍在一般人群中所占比例的另一个重要因素。除了药物和酒精滥用这些更易发生在中等教育水平（高中毕业没有大学学位）的个体以外，其他精神障碍最常发生在那些低收入和低教育水平的个体身上。精神障碍是不是较低社会经济地位的结果一直被人们所争论。更好的教育和更高的收入能否为患有精神障碍的人提供更多的支持性资源？第二种假设是，精神障碍所引起的损害（无法入睡、酒精成瘾）会导致失业或有限的教育成就，这一现象被称为向下漂移（downward drift）。第三种假设是，第三因素如遗传素质，既造成了精神病性障碍的产生又造成了学业或职业成就的无法取得。

SES与精神障碍关系的专门研究很少，但一项有关儿童精神障碍发展的研究确实可以帮助我们来理解这种关系。在这项研究中，被试儿童以年为间隔单位接受访谈，有些访谈间隔时间为9年。在研究期间，处在不同社会经济地位的孩子的精神障碍发生率相同（Wadsworth＆Achenbach，2005）。然而，一旦障碍表现出来，来自低收入家庭的孩子不太容易克服该障碍或从障碍中康复。较低的收入通常意味着更少的经济来源和更少获得治疗的机会。随着时间的推移，康复的缺乏将导致更多低社会经济状况的孩子患上更多的精神障碍。

如上例所示，儿童与成人一样也会患上精神障碍，并且我们也知道年龄和发展阶段是影响异常行为的重要因素。大烟山研究（Great Smoky Mountains Study）对儿童精神障碍进行了研究，这些孩子每年都接受评估，一些案例的研究时间长达7年（Costello et al.，2003）。表1-2列出了精神障碍在儿童和青少年中的患病率。

令人吃惊的是，在16岁的时候，约1/3（36%）的孩子和青少年已患有精神障碍。如图1-1所示，精神障碍患病率最高的年龄是在9～10岁，到12岁时有所下降，到青春期时其比例再次升高。心理学家知道个体的发育成熟影响症状何时及如何发生，会产生何种症状，甚至发展出何种障碍。精神障碍的常见症状随个体年龄而变化的观点被称作发展轨迹（developmental trajectory）。例如，与被诊断为抑郁症的儿童相比，患有抑郁症的青少年更多感到无望和无助，缺乏精力或感觉疲劳，睡眠过多并且有严重的自杀行为（Yorbik et al.，2004）。因此，抑郁症的症状可能会随着孩子的发育成长而发生变化。即使是成人患者，年龄在特定的抑郁症状发生的频率上也扮演着一个重要角色。随着成熟，他们更少报告有关他们自己或他人的悲伤情绪或消极想法（Goldberg et al.，2003）。因此，即使像悲伤这样的普通情绪也会因不同的年龄而有不同的表现。

忽视了发展差异可能造成精神障碍检测的不准确。例如，社交恐惧症的特点是普遍存在的社会退缩的行为模式（见第4章）。患有社交恐惧症的成年人报告说当众演讲时会产生极端的恐惧情绪。年轻的孩子很少做演讲，由于他们没有面对这种情况的经验，他们会否认害怕演讲。然而，一种类似演讲的童年活动是让孩子在全班同学面前大声朗读。患有社交恐惧症的孩子经常报告说他们极其害怕被要求当众进行大声朗读。因此，准确地诊断社交恐惧症不仅取决于理解这种精神障碍，尤其要清楚其在不同的年龄段是如何表现的。同样，年长的成年抑郁症患者较少报告他们的悲伤情绪和消极想法，但所有成年人（不论年龄）都会报告出抑郁的生理症状（如无法睡眠、进食或容易疲劳）。因此，如果临床医生评估抑郁只关注询问悲伤情绪，则可能会忽略掉患有抑郁症的年长成年人。在本书中，我们会经常回到这个发展性心理病理学的问题上，同时也会讨论同一障碍在不同生命时期如何表现的问题。

发展的观点也说明了为什么精神障碍的患病率会随年龄而变化（见表1-2）。某些常见于儿童的疾病（如分离焦虑障碍、注意缺陷及多动障碍、尿床、污便；见第4章和第12章）随着孩子身体、认知和情绪的发展成熟而变得不再那么常见。到了青春期，其他类型的障碍开始出现（如抑郁、酒精和药物使用、进食障碍、恐惧症和广泛性焦虑障碍；见第4章、第6章、第7章和第9章），一些障碍的出现存在实际的和社会的因素（例如，年长的青少年更容易获得酒精，这是发展成物质滥用的前提条件）。还有一些障碍的出现与认知成熟度相关。广泛性焦虑症部分地被定义为对未来事件的担心（APA，2000），这就需要具备理解“未来”这个概念的能力，这种认知能力通常在12岁左右才出现（Alfano et al.，2002）。因此，对于年龄较小的孩子来说患上广泛性焦虑症虽非不可能，但广泛性焦虑症更多的是在长大到获得相关认知能力后才得的。最后，生物学变化也会对精神障碍的发生造成影响。在进食障碍（神经性厌食症、神经性贪食症）患病高风险人群中，青春期的激素变化会增加其患病可能性。

小节回顾：

·与众不同或行为另类，并不一定意味着某人存在精神障碍。对异常行为的界定需评估行为发生的发展、文化和社会背景。

·除了背景外，异常行为的界定还包括行为造成情绪痛苦和功能损害。

·目前的诊断系统使用了分类方法对异常行为进行归类。然而，心理症状集合很少完美地仅归于某一类。而且，正常情感（如悲伤）和精神障碍（如抑郁）之间的界限很难确定。在这种情况下，维度方法也许更有用。

应用题　同一障碍在不同年龄可能会表现出不同的症状。幼童在很多方面都在发育。那么，不成熟的身心发展是如何影响精神障碍的情感表达的呢？