1.3.4 生物-心理-社会模型

在本章，我们检验了生物、心理、社会和文化因素对异常行为发生发展的影响。有这么多不同模型的一个原因是，没有任何一个视角能够解释所有行为，当然也解释不了所有情况下的异常行为。

即使特定的物理过程尚未确定，目前的物理医疗假设所有的疾病都是基于生物学过程并可以归因到一个生物学原因。例如，我们知道癌症产生于异常细胞发展并攻击人体系统时，虽然到目前为止，我们还不知道是什么物理过程导致了这些细胞的发展。相比之下，对于精神障碍而言，没有异常行为的单一模式，尽管自希波克拉底以来，科学家一直在找寻这样单一的解释（Lake，2007）。相反，关于精神障碍的解释有很多种模型，并且具备专业训练背景的心理健康专家会各自强调其不同的观点。现代科学家如今意识到：①异常行为是复杂的；②异常行为不能使用单一的理论解释；③只有在我们采用和整合各种概念模型时对异常行为的理解才会提高（Kendler，2005）。理解异常行为所面临的一个重大挑战是理解意识和大脑如何交互作用，以及如何联合这些不同视角来创建一个有关精神障碍的连贯理论。事实上，现代科学家已经不再尝试为所有行为去找一个单一的解释。显然，缘由可始于大脑也可始于心理，由此引发一系列事件最终也会对另一部分造成影响，并导致异常行为的产生（Kendler，2005）。其他研究者（Lake，2007）认为对生物医学、人类意识和神经科学的观点的整合将会为精神障碍的理解和治疗带来重大进展。

目前，大多数心理健康医生用生物-心理-社会观点（biopsychosocial perspective）来看待精神障碍，该观点认为许多因素造成了异常行为的产生，而且不同的因素对于不同的个体，重要性也不同。该观点运用了异常行为的素质-应激模型（diathe-sis-stress model of abnormal behavior），该模型始于假设精神障碍有一个生物学基础（见图1-3）。存在某种疾病或障碍的生物学或心理学患病倾向叫作素质（diathesis）。然而，仅仅具备一种障碍的素质并不意味着这个人实际上就一定要发展出这种精神障碍。直到应激性的环境因素对个体造成明显痛苦之前，这个倾向被认为是潜伏着的（似乎它是不存在的）。人们对应激事件的反应不同。生物素质和面临的环境应激共同引起精神障碍。素质-应激模型整合了生物、心理和社会文化系统，为人类行为提供了解释，这与我们所知的人类行为复杂性是相符的。我们在本书中将多次回到对生物-心理-社会模型和素质-应激模型的讨论上来。

这个模型认为，素质或者脆弱性与个体应激源交互作用产生精神障碍。生物-心理-社会模型用素质-应激的概念来说明许多因素（生物的、心理的、社会的）导致精神障碍的产生。

小节回顾：

·异常行为的生物学模型假设异常行为有一个生物学基础。该生物学基础可能是基因异常、异常的脑结构或异常的脑功能。

·心理学模型有许多不同流派，包括精神分析模型、现代精神分析模型、行为模型和认知模型。这些模型不是为精神障碍寻求生物学基础，而是认为环境事件以及我们对这些事件的解释和反应对异常行为的产生起着重要的作用。

·社会文化模型视角更开阔，该模型认为广泛的社会和文化力量（而不是个体或独立环境事件）是导致精神障碍发生的原因。

·生物-心理-社会观点包含了素质-应激模型，认为生物学因素为精神障碍的发病提供基础，表现为生物学异常。然而，生物学因素本身不足以导致精神障碍的发病，环境、社会和文化因素也是病因的一部分，它们综合导致精神障碍的发生。

应用题　使用生物-心理-社会观点，分析哪些因素可能影响曾在伊拉克自由行动中服役的军事人员的精神障碍的发展。

完整故事　玛茜——不同时代对精神障碍的理解和治疗

从有记载的人类历史开始就已经有关于抑郁的记录了，抑郁症是一种常见的精神障碍，影响到17%的人群。

患者：玛茜刚上大学。她在一个小镇长大，在离家很远的一个重点州立大学就读。她家财力有限，大学奖学金是她上大学的唯一机会。对于离开家她很不情愿，但因为这是个难得的机会，家人和老师都鼓励她去。当玛茜还是个孩子的时候，一年夏天她参加了露营，整整一周的时间她都非常想家。现在当她试图在新城市适应大学生活的时候又出现了那种感受。她非常难过，会无缘无故地哭，并且开始不去上课。因为不能适应大学生活，她觉得自己是失败者而且不敢把这些告诉父母。她几乎不和那位对她的行为变化很关心的室友交谈。玛茜已经很久不洗澡了，时常赖在床上不起来，还会好几天不吃东西。她曾说“还不如死了好”。

可以从各种角度定义抑郁症，每种视角都会为治疗提供一个独特的方法。如果我们要召开一个专家组来讨论针对玛茜的各种治疗方法，我们将会听到以下观点。

评估和治疗：

希波克拉底（公元前390年）：“很明显，这个患者黑胆汁分泌过多，导致忧郁。为了恢复体液的平衡状态，她需要吃素食并从事体力活动。她还需要安静生活，包括一段时间的禁欲。”

罗马天主教神父（1596年）：“她的症状是魔鬼附体的直接结果，她与魔鬼发生了不正当关系。她未能遵守当局的规定（上课），她希望自己死去是个罪恶的行为，这一切都清晰地表明她与魔鬼的勾结。她甚至可能是一个女巫。”

医学博士比奈尔（1800年）：“如果我们肯花时间去理解它的话，精神疾病是可以治愈的。玛茜必须离开造成她的问题的环境并且接受住院治疗，她将被安排到花园工作。这样的身体活动会让她在晚上得到很好的休息，她的精神因此会恢复正常。”

医学博士西格蒙德·弗洛伊德（1920年）：“虽然在某种水平上，玛茜认为上大学学习是一件愉快的事情，但在更深的潜意识水平上，她可能会为父母没有财力让自己在离家近的地方上一所更有名望的大学而感到愤怒和怨恨。当她的母亲患有乳腺癌时，这种愤怒会尤其严重。她一直在负责检查这些不被接受的情感的超我，会将她对父母的愤怒转回到自己身上，在母亲患病的时候尤其如此，从而导致抑郁，这种情绪更易被社会所接受。”

B.F.斯金纳博士（1965年）：“玛茜的抑郁行为是通过一系列的强化经验习得的。在她每次给家里打电话告诉家人她想家时，她可能都受到了明显的关注。她可能觉得伤心，改变她情绪的方法是，改变行为和改变控制该行为的偶然事件。我建议所有与她接触的人对她的‘非抑郁’行为（例如参与社交活动、完成任务）提供积极强化并对其抑郁行为（例如不去上课、待在寝室）进行消退或忽视。”

认知心理学家、博士（2005年）：“玛茜的抑郁是由她对自己和世界的负性想法引起的。所有的大学生都面临适应新环境的问题。然而，玛茜的认知图式错误地将这种适应困难解释为一个人软弱和失败的标志。在治疗中，我们将检查这些功能失调的信念并帮助玛茜发展出更积极、更适用的想法。”

生物学取向的精神病学家、医学博士（2006年）：“这个患者符合单相重度抑郁症的诊断标准。她没有躁狂史。其家族史在抑郁症的表现上呈阳性（母亲、姨妈，可能还有祖母），她的祖父是自杀的。因为她母亲对选择性5-羟色胺再摄取抑制剂呈阳性反应，我建议她使用一个疗程的氟西汀（百忧解），初始剂量为20毫克/天。”

持生物-心理-社会观点的临床医生（2008年）：“玛茜的抑郁明显说明了联合造成她痛苦的因素是多么多。她的家庭史表明遗传素质的存在，她有发展出抑郁的生物学脆弱性。然而，直到上大学前她没有表现出任何问题，应激来自①第一次远离家乡；②为获得奖学金需要维持好成绩，这是实际触发她负性心境的最可能的环境和社会因素。药物在短期内可能是有效的，但玛茜需要学习如何应对应激，以此来消解她的生物素质并防止未来发生同样的事情，因为在她的一生中她会面临各种应激源。”