1.3.3 社会文化模型

到目前为止所讨论的异常行为的所有模型都假设这些异常是个体的。而社会文化模型（sociocultural models）提出必须在社会和文化力量背景下来理解异常行为，如性别角色、社会阶级和人际资源。从这个角度来看，异常行为并不仅仅源于生物或心理因素，同时也反映了一个人所处的社会和文化环境。有许多社会和文化力量都可能会影响行为，我们在这里将只讨论其中的一小部分。

一个已被充分研究的社会因素是性别角色，指的是男性和女性或男孩和女孩所表现出的被文化预期所接受的行为。这些不同的角色期望常常会对异常行为的表现有重大的影响作用。考虑一下这个事实：女孩（或女人）更可能比男孩（或男性）承认自己有恐惧症。相对于生物学解释，可以用性别角色期望来解释这种差异吗？在西方文化中，女孩们被允许公开表达情感，而社会并不鼓励男孩这样做——如人们常说“男孩不哭”或“像个爷们”。潜台词就是表达情感对于男性而言是一种不恰当的行为，并因此不被西方社会所接受。所以男孩学会了隐藏或否认他们的情感，如恐惧。其他可能受性别角色影响的障碍还有进食障碍，该障碍在女孩中更常见一些，这可能是由于普遍存在的女性以瘦为美的社会文化压力所触发（见第7章）。

除了性别角色以外，其他社会因素如饥饿、工作和家庭暴力可能会让女性更容易受到心理痛苦的折磨（Lopez＆Guarnaccia，2000）。发展中国家超过60%的女性得不到足够的食物。在发达国家和发展中国家，即便从事危险、重体力的工作，女性也得不到和男性平等的薪酬；相比男性她们更容易是家庭暴力的受害者。这些因素与其他因素一起在精神障碍的发展中起着重要作用。或许不是生物学因素将妇女置于精神障碍的高风险境地，而是她们所处的社会环境造成的。

社会经济地位是另一个可能影响精神障碍发展的社会因素。安德鲁飓风后，创伤后应激障碍（PTSD）在非裔和拉丁裔美国人的孩子中的发病率普遍高于白人孩子的患病率（LaGreca et al.，1996）。乍一看，这种差异可能是由于种族或民族导致的，但另一个重要的影响因素可能是社会经济地位（socioeconomic status,SES）。为什么SES是一个重要的影响因素呢？低收入阶层的住房更容易被强风损坏，因此更有可能在暴风雨后变得无家可归。回想2005年的卡特里娜飓风，尽管所有新奥尔良地区都受到了风暴的影响，但距离洪泛区最近的地方住的是这座城市里最贫穷的家庭。加上风暴来之前就很有限的经济基础，这些居民面临着持续的经济困境和缓慢的经济复苏（Meyers，2008）。少的社会或经济资源，使罹患情绪痛苦和精神障碍的可能性增大。

人际支持是另一个能够帮助人们度过情绪痛苦的社会因素。尽管许多受卡特里娜飓风强烈影响的人们在灾难发生前几乎没有经济资源，但他们当时有深厚的邻里基础。但现在，甚至数年之后，许多人仍然流离失所并和他们从前的社会支持系统失去联系，这导致了精神障碍的出现，如抑郁、焦虑、创伤后应激障碍。从这个简要回顾能显而易见地看出，许多不同社会因素都会影响心理痛苦的产生，在本书里当我们试图理解异常行为时我们还会回到这些话题上来。

除了以上这些社会因素，社会文化模型还包括文化影响如种族和民族。从历史上看，这些因素被用来不公平地描述某群体的刻板印象。例如，19世纪早期，非洲人、土著美国人和亚洲人的头脑被认为是简单粗鲁的，这使他们有较低的精神错乱发病率（Raimundo Oda et al.，2005）。精神错乱在当时被认为是由于不得不应对西方文明生活的压力而造成的，以及需要一个更高水平的认知成熟度才会发病。今天，这种解释已经被抛弃，但环境和文化仍然被认为是影响所有类型行为包括异常行为的重要因素。

文化因素可能影响症状的表达和诊断。关于症状表达，有几个因素很重要。首先，在一种文化中被视为异常的行为在另一种文化里也被认为是异常的吗？在波多黎各，解离（一种脱离身体的感觉，有时也被称为“灵魂出窍”体验）被认为是一种正常的精神和宗教体验，但它在其他西方文化里被视为是异常的（Lewis-Fernandez，1998；Tsai et al.，2001）。类似地，对他人表现出极端怀疑和不信任行为的白种患者会自然地被贴上偏执狂的标签。然而在其他一些文化和群体里，这些行为可能只是那些被边缘化的人的一种适应结果，被边缘化的原因可能是社会人口因素或刻板印象和种族歧视的受害者（Whaley，1998）。

持社会文化视角的研究人员检验不同文化的人如何以不同的方式表达其精神障碍。其中一些不同的表达被称为文化相关综合征（culture-bound syndromes），指在特定文化中的特定表现（Lopez＆Guarnaccia，2004；Miranda＆Fraser，2002）。如ataque de nervios（见第4章）就是一种这样的障碍，该障碍存在于拉丁美洲人群中，最初见于加勒比人群。ataque的一些症状（如心悸、颤抖）也在非拉丁美洲人群中存在，但一些症状（如失控尖叫、身体攻击）在其他人群中没有出现。此外，当障碍发生时，社会力量在其中也起了一定的作用。具体而言，社会破裂（家庭地位或紧密社交网络的改变；Guarnaccia et al.，1989）通常会导致出现ataque症状。

其他文化研究检验了精神障碍在一种文化或国家中出现是否在其他文化或国家中也出现，以及什么因素可能用来解释这些差异。例如，在泰国，被送到心理保健诊所治疗的孩子们的常见症状是焦虑和抑郁，而美国孩子们的常见症状是攻击和品行问题（Weisz et al.，1997）。然而，当研究人员研究了社区儿童而不是那些被送到诊所的儿童后发现，美国和泰国的社区儿童并没有表现出在攻击行为上的差异。研究人员用文化因素来解释这种差异。具体来说就是泰国的宗教和文化实践尤其强调自控和克制。因此，泰国孩子的心理痛苦被其文化价值观和表达方式改变为不涉及对他人的攻击。然而，痛苦就在那里。当不被表现为攻击行为时，它们被以“内部”症状的方式表现出来，如悲伤心境、恐惧和焦虑。

随着研究人员对社会和文化因素在心理疾病的发病、表达和治疗方面发挥的重要作用的更深理解，他们正在研究对各种精神障碍的文化敏感治疗。这些治疗方法包含了鼓励人们寻求治疗并从中受益的文化价值观和表达，这将能够促进治疗进程和增强干预措施。现在考查一下围绕自杀行为的文化背景。美国出生的拉丁裔青少年企图自杀的比例是国外出生的拉丁裔年轻人的两倍（CDC，2006）。虽然尝试自杀的决定涉及许多因素，“家庭至上”（familism）可能是一个用来解释美国出生的拉丁裔青年有较高自杀企图的因素。在拉丁文化中家庭至上是普遍倾向，相对于自己和同伴而言更强调家庭的中心地位和对家庭的义务（Lugo et al.，2003）。这种倾向不同于美国青少年的主流文化，后者强调同伴关系、个人主义以及远离家庭（Goldston et al.，2008）。可能是当不断暴露在美国个人主义的主流文化中时，拉丁裔（尤其是那些在美国出生的）青少年体验到与家庭至上传统的分离。缺乏对家族责任的重视可能是导致高自杀率的一个因素。同样重要的是要考虑家庭在拉丁文化中的重要作用。因此，我们可能需要调整治疗以加入这一重要的文化元素。目前，一些为患有抑郁的青少年所做的治疗和调整包括更多地使父母参与到治疗中来。尽管需要更多的研究，文化敏感的干预措施可能会提高对精神障碍者进行心理干预的接受程度，也因此，心理干预的有效性也增加了。